Суды трех инстанций не поддержали ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования), который пытался истребовать у СМО штраф и стоимость лечения, которую – как полагал фонд, – СМО напрасно оплатила медорганизации, потому что счет был выставлен с опозданием, а составлен с ошибками.

Суды исходили из следующего:

внеплановая проверка фонда в отношении СМО показала, что спорный реестр счета на лечение содержит недостоверные сведения о застрахованном лице (в части указания пола), кроме того, счет внесен в реестр за апрель, тогда как медпомощь оказана в марте того же года. Между тем СМО оплатила спорную медпомощь вместо того, чтобы применить к медорганизации санкции по соответствующим кодам дефектов. Следовательно, СМО оплатила страховой случай необоснованно, поэтому должна вернуть стоимость лечения и уплатить штраф;

между тем, ранее и фондом, и СМО предъявленная к оплате сумма по результатам МЭК признана обоснованной;

предъявление счета к оплате с опозданием на месяц, а также указание неверного пола пациента не привело к необоснованной оплате оказанной медицинской помощи;

выявленные в ходе проверки фондом нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и не должны являться основанием для отказа в оплате лечения. Изложенный правовой подход отражен в п. 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с ОМС (утв. Президиумом ВС РФ 27.11.2024), согласно которому описки и иные ошибки технического характера, допущенные медорганизацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медпомощи надлежащего качества;

кроме того, возможность взыскания непосредственно со СМО денежных средств, направленных на оплату лечения в рамках ОМС, не предусмотрена положениями Закона № 326-ФЗ. В ч. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств фонд при возмещении СМО затрат на оплату медпомощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Сумма, не подлежащая оплате по результатам ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медорганизациями, или подлежит возврату в СМО.

По материалам  garant.ru